좋은 항암제가 나왔다는 소식은 자주 들립니다. 그런데 그 약이 나에게 건강보험이 되는지는 또 다른 문제입니다. 같은 약을 써도 어떤 사람은 843만원을, 어떤 사람은 3억 6천만원을 냅니다.
| 단계 | 누가 정하나 | 무엇이 정해지나 |
|---|---|---|
| ① 허가 | 식품의약품안전처 | 어떤 병의 어떤 환자에게 쓸 수 있는지 |
| ② 등재와 공고 | 보건복지부 · 심사평가원 | 약값과, 누구에게 건강보험이 되는지 |
| ③ 승인 절차 | 암질환심의위원회 | 정해진 범위를 벗어나 쓸 때의 인정 여부 |
| 약의 종류 | 허가 이후 건강보험 적용까지 |
|---|---|
| 일반 신약 | 평균 약 1년 8개월 |
| 항암제 | 평균 약 1년 10개월 ~ 2년 |
| 희귀질환 치료제 | 평균 약 3년 안팎 |
약은 이미 나와 있습니다. 다만 값이 정해지지 않아 병원이 매긴 값을 환자가 전부 냅니다.
건강보험은 약에 도장을 찍어주는 것이 아니라, 어떤 암에 몇 번째 치료로 어떤 조건에서 쓰는지까지 정해 놓습니다.
| 경우 | 내가 내는 몫 |
|---|---|
| 정해진 조건에 맞게 쓸 때 | 암 산정특례로 5%, 그마저도 연간 한도가 있음 |
| 허가는 됐지만 조건에서 벗어날 때 | 약값 전액. 산정특례도 한도도 적용되지 않음 |
| 허가 범위 자체를 벗어날 때 | 별도 승인 절차. 인정되어도 대개 약값은 본인 부담 |
암종만 같으면 되는 것이 아닙니다. 병기, 몇 번째 치료인지, 유전자 검사 결과, 이전에 어떤 치료를 받았는지, 어떤 약과 함께 쓰는지까지 맞아야 합니다.
1회 투여에 3억 6,003만원인 약이 있습니다. 이 약은 세 가지 병에 쓸 수 있도록 허가받았는데, 그중 둘만 건강보험이 됩니다.
| 경우 | 환자 부담 |
|---|---|
| 건강보험이 되는 두 가지 병 | 산정특례 5% → 한도 적용 후 90만 ~ 843만원 |
| 건강보험이 안 되는 한 가지 병 | 3억 6,003만원 전액 |
이 약은 2021년 3월 허가를 받았고 2022년 4월에 건강보험이 적용됐습니다. 그 1년 사이에 치료받은 분들은 4억 5천만원 수준을 부담했습니다. 건강보험 적용은 소급되지 않습니다.
병원 창구에서는 843만원까지만 내고, 넘는 금액은 병원이 공단에 직접 청구합니다. 이듬해 8월경 소득이 확정되면 자기 분위까지 다시 돌려받습니다.
| 제도 | 내용 |
|---|---|
| 중증질환 산정특례 | 암 등록 시 5년간 급여 진료비의 5%만 부담 |
| 본인부담상한제 | 연간 급여 본인부담이 소득별 한도(90만~843만원)를 넘으면 환급 |
| 재난적 의료비 지원 | 소득과 부담 수준을 심사해 연간 2,000만원 한도에서 50% 지원 |
비급여와 선별급여는 산정특례와 상한제 계산에서 빠집니다.
어떤 암에 몇 번째 치료로 어떤 조건에서 치료받을지는 환자가 고를 수 있는 일이 아닙니다. 건강보험이 어디까지 해주는지도 그때 가서야 알게 됩니다.
그래서 「이 약이 건강보험 되나요」보다 「내 경우에 건강보험이 되나요」를 물어야 하고, 안 되는 경우를 미리 생각해 두어야 합니다.
※ 급여기준과 약값, 지원 제도의 내용은 수시로 개정됩니다. 실제 적용 여부는 진료받은 의료기관과 국민건강보험공단에서 확인하십시오.