큰 병에 걸렸을 때 병원비가 얼마나 남는지는 병명이 아니라
건강보험이 그 치료를 어디까지 인정하는가에 따라 달라집니다.
우리나라 건강보험 제도가 무엇을 해주고, 무엇을 남기는지 정리했습니다.
1. 병원비는 네 갈래로 나뉩니다
| 구분 | 뜻 | 환자가 내는 몫 |
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| 급여 | 건강보험이 적용되는 진료 | 정해진 본인부담만 냅니다 |
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| 선별급여 | 치료는 인정하되 부담률을 높게 매긴 항목 | 부담률이 높습니다 |
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| 전액본인부담 | 건강보험 안에 있지만 값을 전부 내는 항목 | 전액. 다만 값은 정해져 있습니다 |
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| 비급여 | 건강보험 밖의 진료 | 전액. 값은 병원이 정합니다 |
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뒤의 세 갈래는 뒤에 나올 산정특례와 본인부담상한제에서 대부분 빠집니다.
같은 「내가 다 낸다」라도 성격이 다릅니다.
2. 산정특례 — 큰 병의 본인부담을 낮춥니다
10%
희귀 · 중증난치질환
급여 진료 본인부담률
다만 이런 조건이 있습니다
- 등록을 해야 하고, 정해진 치료요건과 적용기간을 충족해야 합니다.
- 낮아지는 것은 등록한 질환과 관련된 급여 진료입니다. 다른 진료는 해당하지 않습니다.
- 암은 보통 등록일로부터 5년입니다. 잔존·재발·전이 시 다시 등록할 수 있습니다.
- 비급여·선별급여·전액본인부담은 낮아지지 않습니다.
3. 본인부담상한제 — 한 해 부담에 한도를 둡니다
1월 1일부터 12월 31일까지 낸 급여 본인부담금을 합산해, 소득수준별 개인 상한액을 넘으면
초과분을 돌려줍니다. 고액 입원·치료의 부담을 크게 낮춰주는 제도입니다.
합산에 들어가지 않는 비용
- 비급여 검사·치료·약제, 상급병실료 차액
- 건강보험이 적용되는 2·3인실 입원료의 본인부담금
- 선별급여 및 전액본인부담 진료비
- 치과 임플란트, 한방 추나요법의 본인일부부담금
- 간병비 · 교통비 · 숙박비 — 애초에 진료비가 아닙니다
우리나라 건강보험은 치료비의 상당 부분을 맡아줍니다.
다만 그 범위가 「병원에서 쓰는 돈 전부」는 아닙니다.
4. 좋은 약이 나와도 바로 건강보험이 되지는 않습니다
식약처 허가를 신청해 건강보험 급여에 등재되기까지, 법정 처리 기간만 약 1년~1년 6개월입니다.
실제로는 더 걸립니다.
| 단계 | 담당 기관 | 법정 기간 | 실제 평균 |
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| ① 품목허가 | 식품의약품안전처 | 약 120일 | 8개월 ~ 1년 |
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| ② 급여 적정성 평가 | 건강보험심사평가원 | 120일 | 6개월 ~ 1년 이상 |
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| ③ 약가 협상 | 국민건강보험공단 | 60일 | 2 ~ 3개월 |
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| ④ 고시 · 등재 | 보건복지부 | 30일 | 약 1개월 |
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허가 이후 등재까지
- 일반 신약 — 약 1년 8개월
- 항암제 — 약 1년 10개월 ~ 2년
- 희귀질환 치료제 — 약 3년 안팎
기간을 줄이려는 제도
- 허가–평가–협상 연계 — 2~3개월 단축
- 위험분담제(RSA), 경제성평가 면제
이 기간 동안 약은 이미 있습니다. 다만 건강보험 밖이라 병원이 정한 값을 환자가 전부 냅니다.
5. 치료비가 줄어도 남는 비용이 있습니다
환자에게
- 휴직·퇴직에 따른 소득 감소
- 대출·월세·교육비 등 그대로인 지출
- 교통비·영양관리·보조기구
- 회복기간의 일상 유지비
가족에게
- 보호자의 휴직과 소득 감소
- 자녀·부모 돌봄을 대신할 비용
- 간병인·간호간병 비용
- 치료가 길어질 때의 고정지출
병원비가 해결되어도 생활은 멈추지 않습니다.
큰 병의 경제적 부담은 진료비 영수증 밖에서도 계속됩니다.
6. 그래서 무엇을 준비해야 하나
보험은 병을 막지 못합니다. 병에 걸렸을 때 치료를 고를 수 있는 힘과
치료받는 동안 살아갈 힘을 남겨주는 것입니다.
건강보험이 어디까지 해주는지 알아야, 무엇을 얼마나 준비할지 정할 수 있습니다.
순서대로 확인하십시오
- 공적제도 — 산정특례·본인부담상한제·재난적의료비에서 무엇이 적용되는가
- 예상 치료 — 급여인가, 비급여인가, 신약을 쓰게 될 가능성이 있는가
- 실손보험 — 가입한 세대와 한도, 자기부담과 제외 항목
- 남는 공백 — 위 셋으로도 메워지지 않는 치료비와 생활비
보험 상품부터 고르는 것이 아니라,
건강보험이 남길 자리부터 찾는 것이 순서입니다.
※ 본인부담률·적용범위·처리기간은 고시 개정과 청구구분에 따라 달라질 수 있습니다.
실제 적용 여부는 국민건강보험공단과 진료받은 의료기관에서 확인하십시오.